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我省积极构建“一平台、两中心”全面推开基本医保异地就医即时结算

来源:     阅读次数:15     发布时间:2017-03-22

近年来,我省紧扣群众异地就医报销需求,坚持“参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算”的总体思路,积极构建“一平台、两中心”(即:四川省异地就医即时结算省级平台和城镇医保数据中心、新农合数据中心),建立异地就医结算省级周转金制度,创新医保监管机制,推动实现省内外异地就医即时结算,基本解决了参保人员异地就医垫支压力大、费用报销难、报销周期长的问题,有效遏制了伪造医保报销凭证套取医保基金等行为,保障了基金安全,受到群众好评。

一、加快平台建设,着力破解医保制度城乡分割难题

针对医保制度城乡分割现状,我省以提高统筹层次、实现医保制度城乡统筹为导向,积极推进“一平台、两中心”建设,共享参保人员基础信息,即时结算异地就医费用,实现职工医保、居民医保、新农合在同一信息平台上受理异地就医即时结算业务,让城乡参保群众平等享受医保服务。平台于2014年10月1日建成运行,目前全省开通省内异地住院联网结算医院353家,异地门诊特殊疾病联网结算医院45家,还先后与重庆、新疆、新疆建设兵团、云南、海南、陕西、贵州等省(市、自治区)开通了跨省异地就医联网结算,联网医院达70余家。2016年,全省异地就医住院结算达18.7万人次,结算医疗费用21.6亿元。

二、建立周转金制度,有力促进医保费用结算顺畅运行

针对医疗机构多头结算、资金往来复杂,医保经办机构管理成本高等难题,我省以规范全省异地就医资金管理、优化资金流动环节为重点,制定出台省级医保异地就医结算周转金制度,对周转金的设立与账户管理、筹集下拨与清算、财务管理与会计核算、利息收入及违规违约处理等作出明确规定。通过实施周转金制度,就医地医保经办机构直接支付异地医疗费用,破解了过去医疗机构垫支异地医疗费用收账难问题,充分调动了医疗机构开展异地就医联网结算服务积极性。

三、统一数据标准,努力实现异地就医结算高效准确

针对各市(州)医保基础数据标准不统一,医保信息系统运营商多、接口标准不一致等问题,我省制定了全省异地就医医保药品、诊疗项目和医疗服务设施、医用材料、异地就医省级平台核心指标、数据交换标准及接口规范等基础数据标准,确保异地就医数据高效交换、快速传输和医疗费用准确结算。这既为全省异地就医结算平稳运行提供了基本遵循,又为接入国家异地就医平台创造了条件,对提高医保统筹层次、增强保障能力也起到了积极的作用。

四、创新监管机制,坚决遏制骗保欺诈违法行为

针对异地就医参保地“管不了”、就医地“无法管”的问题,我省坚持结算与监管并重,积极建立和完善就医地医保机构监管、信息化监管等机制。通过统一全省异地就医服务协议文本,将异地联网医院和参保人员视同本地管理,采取省市联动监管、交叉检查、稽核结果和处理结果互认等措施,对医疗机构的医疗服务行为和参保人员的就医行为进行管控和约束。通过建设全省统一的异地就医智能监管和审核系统,运用大数据等现代信息技术手段,实现异地就医全面监管、精确监管、实时监管、廉洁监管,进一步提升了全省异地就医的监管水平,有效遏制欺诈骗保套取医保基金的行为。

(人力资源社会保障厅  省卫生计生委供稿)





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